BB MEDICAL - все для гемодиализа и лечения сепсиса

Трансфузия в интенсивной терапии: ревизия стратегии

Трансфузия компонентов крови остается важной техникой ведения пациентов в отделениях интенсивной терапии. В последний год были опубликованы ряд провокационных работ, которые оценивали трансфузии крови и ее компонентов и альтернативные пути терапии.

Transfusion Requirements in Critical Care (TRICC) trial (исследование потребности в трансфузии в интенсивной терапии) ясно установило безопасность ограничения трансфузионной терапии, таким образом предполагается, что врачи могут снижать риск введения аллогенных эритроцитов уменьшением порога трансфузии.

Дебаты о кристаллоидах и коллоидах также "добавили масла в огонь" рядом исследований прошлого года, особенно мета-анализ, в котором было сообщено о повышении на 4% абсолютного риска летальности при терапии с использованием коллоидов.

Недавнее исследование продемонстрировало, что эритропоэтин является перспективным методом в интенсивной терапии.

Введение

Гемотрансфузии длительное время использовались как терапия для увеличения доставки кислорода и замещения объема. В более недавно опубликованных руководствах [1,2] предполагается, что они должны проводиться для увеличения доставки кислорода у пациентов со сниженной концентрацией гемоглобина. В последние несколько лет неоднократно говорилось о минимизации введения крови и ее компонентов, что отмечалось и в руководствах по оптимизации трансфузионной стратегии [1,2]. Эта задача особенно трудна в отделениях интенсивной терапии с из разнородной структурой пациентов и тяжестью их заболеваний. Этот обзор посвящен недавним данным оценки гемотрансфузий и ее альтернатив, определению должных показаний к гемотрансфузии в отделениях интенсивной терапии, различиям в трансфузионной практике, риску связанному с трансфузией и использованием альтернативных методов.

Различия в трансфузионной практике

Содержание гемоглобина у пациента наиболее часто используется как показание для гемотрансфузии. Хотя руководства и указывают, что лабораторные исследования нельзя рассматривать изолированно, обзоры показывают, что врачи придают большое значение гемоглобину при принятии решения о гемотрансфузии [3,4].

Недавний обзор практики гемотрансфузии у критически больных [4] выявил значительные различия в трансфузионном пороге (от 50 до 120 г/л) и показал, что многие интенсивисты (40%) придерживаются порога в 100 г/л. На решение о трансфузии также влияют многие факторы, такие как возраст, диагноз, лекарственная терапия, кровопотеря, гипоксемия, шок, лактоацидоз.

Во втором исследовании [3] в 35% случаев содержание гемоглобина перед трансфузией составляло 95-105 г/л. В этом обзоре авторы отметили значительное различие в определении порога трансфузии в зависимости от клинической ситуации. Например, средний порог у молодого стабильного пациента с травмой составлял 83 ± 10 г/л, тогда как у пожилых пациентов после желудочнокишечного кровотечения средний порог гемоглобина составлял 95 ± 10 г/л. Другими факторами, влияющими на принятие решения о трансфузии, были возраст и серьезность заболевания, определяемая при поступлении по шкале Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (оценка острых физиологических и хронических изменений здоровья)

Интересно, что обзоры в большей степени соответствуют мнениям и гипотетическим желаниям в большей степени чем реальная практика. В большинстве случаев поводом для гемотрансфузии являлось острое кровотечение (35%), увеличение доставки кислорода (25%), гемодинамическая стабильность (12%), коронарная ишемия (3%). Различия в трансфузионной практике наблюдались у тяжелых пациентов, что указывает на то, что врачи-интенсивисты индивидуализируют свое решение, основываясь на серьезности заболевания.

В основном, несмотря на опубликованные руководства, многие врачи-интенсивисты в качестве порога для трансфузии крови считают 100 г/л.

Трансфузионный порог и анемия

Многие годы врачи основывали свое решение о гемотрансфузии на содержании гемоглобина, содержание его 100 г/л рассматривалось большинством как пороговое, однако это просто легко запоминаемое значение. В недавнем рабдомизированном контрольном исследовании H?bert et al. [5] сравнили либеральную трансфузионную стратегию (поддержание гемоглобина на уровне 100-120 г/л) со стратегией ограничения трансфузией (гемоглобин удерживался на уровне 70-90 г/л). При анализе стратегия ограничения трансфузии была признана столь же эффективной как и либеральная при восстановлении объема у критически больных пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, за исключением пациентов с активной ишемической болезнью сердца.

Особое внимание должно быть уделено критически больным с заболеваниями сердца. Тогда как умеренный уровень анемии может безопасно переноситься критически больными с другими диагнозами, увеличение степени анемии в этой группе связано с непропорциональным повышением болезненности. Исследования Carson et al. [6] и H?bert et al. [7] независимо сообщили о значительном увеличении риска смерти, связанном с низким предоперационным содержанием гемоглобина у пациентов с сердечно-сосудистой патологией.

И в заключение. Хотя практика использования содержания гемоглобина 100 г/л в качестве порогового показателя в прошлом, современные исследования указывают на то, что стратегия ограничения гемотрансфузий как минимум также эффективна и возможно превосходит либеральную тактику у критически больных пациентов.

Трансфузионный риск

Риск переноса бактериальной и вирусной инфекции с кровью в настоящее время значительно уменьшен благодаря изменениям в процессе сбора крови, другие виды риска еще требуют исследований. В обзоре рассматриваются виды риска связанные с иммуномодулируюшими эффектами гемотрансфузий и временем хранения крови.

Иммуномодуляция

Многие исследования указывают на то, что аллогенная трансфузия эритроцитов играет важную роль в иммуномодулирующих эффектах, наблюдаемых у больных после трансфузии. Потенциальное влияние иммуномодуляции, вызванной аллогенной трансфузией, на увеличение болезненности у трансфузируемых пациентов вызывает растущий интерес у практических трансфузиологов.

Так, например, в некоторых исследованиях с проведенной гемотрансфузией у онкологических больных во время оперативного лечения связывается прогрессирование опухолевого процесса. McAlister et al. провели мета-анализ для оценки периоперативных аллогенных гемотрансфузий и связанного с ними повышенного риска клинически значимых побочных явлений (рецидив рака, послеоперационная инфекция и смерть) у пациентов при онкохирургических вмешательствах. Анализ 10 включенных исследований не выявил такой связи. В недавней работе Blajchman признал, что несмотря на видимо установленную связь между связанной с трансфузией иммуномодуляцией и повышенной чувствительностью к инфекции, противоречивые результаты опубликованных исследований оставляют эту гипотезу нерешенной.

В попытке снизить иммуносупрессивный эффект гемотрансфузии во многих странах, включая Канаду, Великобританию и Францию, внедряется практика уменьшения числа лейкоцитов в крови и плазме перед хранением. Удаление лейкоцитов следует проводить вскоре после забора крови до их фрагментирования и синтеза цитокининов. Исследования иммуномодулирующего эффекта лейкоцитов на реципиента предполагают, что отделение лейкоцитов снизит побочные эффекты, включая инфекцию и летальность. Лабораторные исследования утверждают, что перелитые лейкоциты вызывают иммуносупрессию. Клинических исследований у людей пока недостаточно.

Коллоиды и кристаллоиды

В недавних публикациях использований кристаллоидов и коллоидов для жидкостной терапии, включая человеческий альбумин, оценивается и пересматривается. В последний год использование альбумина как средства для реанимационной инфузии стало оспариваться. В Сochrane системном обзоре [8] сообщается, что риск смерти пациента в леченой альбумином группе выше чем в сравниваемой группе. Этот обзор предполагает, что терапия альбумином критически больных пациентов увеличивает летальность. Однако данный мета-анализ имеет ряд методологических слабостей, что ограничивает значение некоторых выводов из его данных.

Терапия коллоидами рекомендуется руководствами по реанимации и алгоритмами интенсивной терапии. Их использование, однако, значительно превышает современные существующие рекомендации. Более того коллоиды более дороги чем кристаллоиды, но не связаны с большим выживанием.

Вновь обращаясь к старым дебатам об использовании кристаллоидов или коллоидов при жидкостной реанимации, Choi et al.[9] провел системный обзор, в котором не обнаружил различия в летальности, отеке легких, продолжительности стационарного лечения между двуми техниками жидкостной реанимации. При травме реанимация с использованием кристаллоидов была связана с меньшей летальностью. Это наблюдение не полностью совпадает с результатами обзора, выполненного Schierhout and Roberts [10], сделанному годом раньше, сообщащем о 4% повышении летальности связанной с реанимацией с использованием коллоидов.

До распространения клинически обоснованных рекомендаций необходимы большие исследования для определения хоть и малых, но клинически важных различий между жидкостной реанимацией с коллоидными или кристаллоидными растворами.

Альтернативы гемотрансфузии

Большее значение в последнее время придается методам терапии альтернативным гемотрансфузии. В публикациях последнего года исследуется терапия эритропоэтином.

Эритропоэтин - гормон, стимулирующий образование эритроцитов в костном мозге, может быть использован в клинике для снижения объема гемотрансфузий благодаря вызываемому им увеличению продукции эндогенных эритроцитов. Эритропоэтин рассматривается в настоящее время как перспективный метод терапии.

Заключение

Несмотря на значительный прогресс последних лет все же остаются неразрешенными некоторые вопросы трансфузионной терапии. Примерами служат дискуссии о пороге трансфузии и анемии, о значении и месте коллоидов и кристаллоидов.

Paul C. Hubert; Sharyn Szick,
Department of Medicine & Epidemiology, University of Ottawa, Ontario, Canada

"Transfusion in the intensive care unit: strategies under scrutiny",
"CURRENT OPINION IN ANAESTHESIOLOGY" 2000;13:119-123