BB MEDICAL - все для гемодиализа и лечения сепсиса

Пути совершенствования программы гемодиализа
у больных ВГB на фоне ХПН

Вирусный гепатит В (ВГВ) является серьезной проблемой для многих центров гемодиалаза в связи с высокой частотой заболевания. К сожалению большинство исследований в этом направлении проведено в семидесятых-восьмидесятых годах [1-5]. Тяжелый характер патологии у больных хронической почечной недостаточностью (ХПН) с отягощенным влиянием различных интеркурентных инфекций на течение основного заболевания, с ухудшением прогнозов лечения подчеркивает важность данной проблемы на сегодняшний день. Особый интерес представляют вопросы течения и особенности ведения больных ВГВ на фоне ХПН.

Проведенными ранее исследованиями было установлено высокое содержание пептидов среднемолекулярной массы (ПСММ) в сыворотке крови больных ВГВ на фоне ХПН по сравнению с больными ХПН без сопутствующих заболеваний. Это связано с тем, что клиренс выведения ПСММ современных диализаторов довольно низок и составляет 12 мл/мин. В этих условиях для эффективной очистки организма показано уплотнение программы гемодиализа у данного контингента. Повседневная клиническая практика показала недостаточную эффективность применения стандартного диализирующего раствора для проведения сеансов гемодиализа больных ВГВ на фоне ХПН из-за развития различных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы вследствие развивающейся гипокалиемии. В связи с этим целью данного исследования явилось изучение клинической эффективности предлагаемой нами программы гемодиализа с применением оптимального состава диализирующего раствора на течение и исходы ВГВ на фоне ХПН.

Материалы и методы.

Для решения поставленной задачи обследовано 148 больных. Из них основную группу составили 50 больных ВГВ на фоне ХПН, находившихся на оптимальной программе гемодиализа (основная группа). 1 контрольную группу составили 47 больных ХПН без фоновых заболеваний и 2 контрольную группу - 51 больной ВГВ на фоне ХПН. Обе контрольные группы находились на стандартной программе гемодиализа.

Диагноз ВГВ устанавливался на основании клинико-эпидемиологических данных и подтверждался выявлением в сыворотке крови маркеров ВГВ - HBsAg, анти-НВcor, анти-HBs, выявляемый методом иммуноферментного анализа. Все больные были подвергнуты общеклиническим и биохимическим исследованиям (определение общего билирубина и его фракций, печеночных ферментов - АлАТ, АсАТ). Для определения функциональной способности почек определены уровень мочевины и креатинина в сыворотке крови, клубочковая фильтрация и канальцевая реабсорбция на основании пробы Реберга. ПСММ определены по методу Лоури (1961) с осаждением высокомолекулярных белков 20% трихлоруксусной кислотой. Больные 1 и 2 контрольной групп получали гемодиализ по программе 2-3 раза в неделю по 3-3,5 часа (общее диализирующее время 6-10,5 часов в неделю) на стандартном диализирующем растворе. Основными компонентами стандартного диализирующего раствора являлись: ацетат натрия (СН3СОО), хлористый натрий (NаСl), хлористый калий (KCl) и хлористый кальций (СaCl). Концентрация натрия в диализирующем растворе составляла 235 ммоль/л, калия - 2 ммоль/л, кальция - 1,75 ммоль/л, магния - 0,75 ммоль/л, хлора - 109 ммоль/л, ацетата - 34 ммоль/л.

Гемодиализ проводился на капиллярных диализаторах общей поверхностью от 1 м2 до 1,8 м2 в зависимости от массы тела больных.

Скорость кровотока составляла 200-250 мл/мин при скорости диализата 500 мл/мин. Объем очищенной крови за сеанс гемодиализа составлял 35-40 литров и равнялся 50-55% массы тела больного. Больные основной группы получали сеанса гемодиализа продолжительностью 5-6 часов по программе 3 раза в неделю (от 15 до 18 часов в неделю). При этом компоненты диализирующего раствора были изменены следующим образом: содержание натрия составляло 142 ммоль/л, калия - 3,5 ммоль/л, магния - 0,75 ммоль/л, ацетата - 42 ммоль/л и хлора - 108,5 ммоль/л. Скорость кровотока составляла 300-350 мл/мин при скорости диализата 600-700 мл/мин. Объем очищенной крови за сеанс гемодиализа составлял 90-100 литров, что составляло 130-140% массы тела больного.

Результаты и их обсуждение.

Проведенные исследования показали, что уровень мочевины, креатинина и ПСММ были достоверно (р<0,05) низкими у больных ВГВ на фоне ХПН при проведении оптимальной программы гемодиализа по сравнению с больными, получавшими стандартную программу гемодиализа. Причем степень очищения крови больных ВГВ на фоне ХПН под влиянием оптимальной программы достоверно (р>0,05) не отличалась от показателей больных ХПН без фоновых заболеваний. Анализ результатов длительности лечения больных на гемодиализе показал, что у больных ВГВ на фоне ХПН, находящихся на стандартной программе гемодиализа достоверно (р<0,001) уменьшается период пребывания больных на гемодиализе по сравнению с периодом пребывания на гемодиализе больных ХПН без фоновых заболеваний, что показывало отягощающее влияние ВГВ на течение ХПН. В этих условиях применение гемодиализа с оптимальным соотношением диализирующего раствора привело к удлинению периода пребывания больных на гемодиализе у больных ВГВ на фоне ХПН до уровня пребывания больных ХПН без фоновых заболеваний (36,2+2,04 и 38,5+2,01, соответственно). При этом, хотя не было достигнуто достоверное (р > 0,05) уменьшение среднего количества сеансов гемодиализа у больных ВГВ на фоне ХПН, находящихся на оптимальной программе гемодиализа по сравнению с больными ХПН без фоновых заболеваний, тем не менее достигнуто относительное уменьшение среднего количества гемодиализа в месяц по сравнению с больными ХПН, находившимися на стандартной программе гемодиализа (11,0+0,7 и 13,0+0,8, соответственно).

На наш взгляд, главным механизмом эффективности программы гемодиализа с оптимальным соотношением диализирующего раствора является коррекция гипокалиемии, при уменьшении которой наблюдается усугубление функциональной несостоятельности печени с последующей активацией интоксикационного синдрома, вследствие чего оказывающее отягощающее влияние на течение ХПН. Таким образом, при развитии ВГВ на фоне ХПН для предотвращения различных осложнений ВГВ показано проведение оптимальной программы гемодиализа с предложенным соотношением основных ее компонентов.

Выводы:

  1. Применение программы гемодиализа с оптимальным соотношением состава диализирующего раствора положительно влияет на биохимические показатели уремической интоксикации у больных ХПН на фоне ВГВ.
  2. Применение программы гемодиализа с оптимальным соотношением диализирующего раствора способствует удлинению длительности пребывания больных на гемодиализе.

Литература

  1. Ермоленко В.М. Хронический гемодиализ. М.:Медицина, 1982; С.276.
  2. Розенталь Р.Л., Ильинский И.М. Органная патология при лроведении программного гемодиализа, Рига, 1982.-С. 50-60.
  3. Тареев Е.М., Ермоленко В.М. Вирусный гепатит у больных, находящихся на поддерживающем гемодиализе. Особенности клиники, вопросы эпидемиологии и нозологии.// Вестник Академии мед.наук СССР. - 1979.-№4.-С.20-26.
  4. Thomas P., Kirubokaran W.G. et al. Hepatitis B infection in dialysis unit in Sonth India// S.Acc.Phys. And, .1987.-Vol.35.-N 4.-P.284-286.
  5. Prabhakar S., Sharma R.K. et al. Hepatitis B in a haemodialysis unit New Delhi. /J.Ass.Phys. And. 1985.- Vol. 33.N3. P. 216-217.


Акалаев Р.Н., Манколь В.Ю., Юлдашев И.З., Арипходжаева Ф.А.
Второй Ташкентский Государственный медицинский институт