BB MEDICAL - все для гемодиализа и лечения сепсиса

Состояние гормонального статуса
у больных с хронической почечной недостаточностью,
получающих терапию хроническим гемодиализом

В течение последнего времени наблюдается значительное улучшение техники проведения хронического гемодиализа (ХГД) и дальнейшее развитие методик проведения перитонеального диализа (ПД), что привело к заметному увеличению продолжительность жизни больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН), получающих данные методы лечения. Значительное увеличение продолжительности жизни этой группы пациентов в настоящее время ставит вопрос о необходимости улучшения качества жизни этих пациентов.

Известно, что эндокринная система, как система обеспечения гомеостаза, функционирует в тесной связи с другими системами, обеспечивающими гомеостаз, в том числе с мочевыделительной системой.

Развитие ХПН, как правило, сопровождается различными нарушениями в эндокринной системе, которые не всегда устраняются применением ХГД, более того, применение ХГД может приводить к развитию и усугублению эндокринных нарушений. Компенсация же метаболических и гормональных нарушений при ХПН является одним из методов улучшения качества жизни данных пациентов.

При этом следует учитывать, что на определенных этапах развития ХПН изменение гормонального статуса может носить компенсаторный характер. Так, например, прогрессирование уже существующей ХПН и связанная с этим задержка фосфатов индуцирует активность паращитовидных желез и усиливает секрецию паратгормона, тем самым, противодействуя дальнейшему развитию гиперфосфатемии. Однако, в определенных условиях, эта "защитная" реакция, нарастая существенно количественно, превращается в один из патогенетических механизмов почечной остеодистрофии.

Известен также так называемый феномен Заброды - снижение потребности в инсулине и развитие спонтанных гипогликемий на фоне прогрессирования ХПН.

Однако в настоящее время нет систематизированных представлений о состоянии эндокринной системы у данной категории больных.

Задача настоящей работы дать представление об изменении некоторых параметров гормонального статуса у больных ХПН при проведении терапии ХГД.

1. Влияние ХГД на тиреоидную функцию:

Оценка тиреоидного статуса при патологии почек вообще и при проведении гемодиализа затрудняется тем, что внешне многие больные имеют признаки наличия у них тяжелого гипотиреоза: отечное лицо, бледность, иногда наблюдается заторможенность, связанная с интоксикацией, ошибочно принимаемая также за признак гипотиреоза.

При исследовании тиреоидного статуса у достаточно большой группы больных было отмечено снижение уровней общего и свободного трийодтиронина (Т3), общего и свободного тироксина (Т4) у больных, получающих ХГД, по сравнению со здоровыми лицами при отсутствии реакции тиреотропного гормона (ТТГ) на имеющиеся изменения периферических гормонов и отсутствии реакции ТТГ на введение тиреоглобулина (ТРГ). Вместе с тем, другими авторами на сопоставимом клиническом материале было все таки отмечено нарастание уровней ТТГ с увеличением срока проведения ХГД, что дало основание считать проведение ХГД причиной развития биохимического гипотиреоза. При этом только у трех из наблюдаемых 75-ти пациентов обнаруживался зоб, а признаков гипотиреоза не отмечалось ни у одного пациента. Имеются указания на значительное повышение уровня ТТГ с увеличением сроков ХГД, но так же без признаков гипотиреоза и увеличения щитовидной железы. При проведении ХГД также описывается снижение реверсивной формы Т3 - RT3, чего не наблюдается у больных не получающих ХГД, где имеется низкий уровень RT3. В отличие от больных, получающих консервативное лечение, при ХГД наблюдается снижение содержания ТГ в крови, что объясняется его сниженной выработкой.

Наряду с этими сведениями имеются сведения о неизменяемости уровня Т4 (свободного и общего), и ТТГ у данной категории больных, и только у больных с очень длительным стажем заболевания наблюдается тенденция к снижению уровня Т4.

При проведении ПД наблюдаются сходные изменения, однако отмечается более значительное снижение уровня Т3.

Большое внимание было уделено изучению циркадного ритма у данных больных. В одном случае на большой группе пациентов было показано отсутствие каких-либо значимых изменений в циркадном ритме при исследовании выбросов этих гормонов каждые 6 часов. Однако при более тщательном исследовании с изучением выброса гормонов за более короткие промежутки времени и с применением современных высокочувствительных методов определения гормонов, отмечалось снижение вечерней волны выброса ТТГ, что по мнению авторов и является причиной наблюдаемого снижения уровней Т4.

Таким образом, у больных с ХПН, получающих ХГД несомненно наблюдаются нарушения в обмене тиреоидных гормонов в большинстве случаев с явлениями субклинического гипотиреоза по результатам исследования уровня гормонов крови, однако, чаще всего это не находит своего подтверждения при клиническом исследовании. Многие результаты, касающиеся этого вопроса противоречат друг другу.

В настоящее время нет четко разработанных рекомендаций и по проведению заместительной терапии у данной категории больных. При этом, в зависимости от результатов проведенных исследований, рекомендуется как назначение препаратов, так и воздержние от их назначения.

2. Влияние ХГД на функцию надпочечников

Многими авторами на большом фактическом материале при исследовании уровня кортизола крови в период до проведения диализа, в течение диализа и в ранний последиализный период существенных изменений не получено. Описывается только небольшое, и во многих случаях недостоверное, повышение уровня кортизола в начале и в середине диализного сеанса, однако это повышение кратковременно и клинически не является значимым. Эта ситуация объясняется переживаемым стрессом в период диализа. При этом в некоторых случаях описывается ситуация с уменьшением этого подъема на более поздних сроках диализа, что объясняется адаптацией больного к новым условиям. Аналогичные изменения касаются и уровней АКТГ, где также каких-либо достоверных изменений получено не было.

При исследовании уровня адренокортикотропного гормона (АКТГ) было обращено внимание на то, что уровень меланоцитостимулирующего гормона (МСГ) у подавляющего количества пациентов был достоверно повышен до высоких значений, чем может быть объяснена имеющаяся у многих больных пигментация, более выраженная у тех пациентов, которые имели наиболее высокий уровень МСГ. Уровни кортизола и АКТГ в этом случае также достоверно повышены не были, и наблюдающаяся диссоциация уровней АКТГ и МСГ может быть объяснена результатом замедленного метаболического клиренса.

Хотя многими авторами декларируется неизменяемость функции надпочечников в течение даже очень длительного срока ХГД, однако, при исследовании других гормонов коры надпочечников - прегненолона, дегидроэпиандростерона, дегидроэпиандростерона-сульфата - почти во всех случаях продемонстрировано прогрессивное их снижение в зависимости от сроков проводимого диализа, Вероятнее всего этот феномен служит доказательством прогрессивной метаболической инволюции надпочечников, благодаря истощению ферментной активности и рецепторных структур. Отмечается, что почти во всех случаях при длительно, более 50 месяцев протекающем ХГД, уровень надпочечниковых половых гормонов становится таким, как при препубертате.

Таким образом, анализируя приведенные сведения можно согласится с имеющейся точкой зрения, что наиболее важная функция коры надпочечников - синтез кортизола существенно не повреждается, секреция половых надпочечниковых гормонов повреждается более существенно.

При исследовании уровней катехоламинов было установлено, что у подавляющего числа больных достоверно повышен уровень норадреналина крови. Больные с повышенным уровенем артериального давления при этом имели также достоверно высокие уровни адреналина и ренина крови. Однако механизмы, ответственные за повышенные уровни катехоламинов, остаются неясными: обсуждаются ингибиция ответа, нарушение ферментного метаболизма и/или нарушенный почечный клиренс.

3. Влияние ХГД на функцию половых желез

Половая дисфункция у мужчин с ХПН наблюдается часто и проявляется нарушением либидо и потенции. Участие в этих механизмах имеющейся ХПН и влияние на эти нарушения ХГД в настоящее время детально не изучено. В большинстве источников отмечается значительное снижение уровней тестостерона в крови у больных на ХГД по сравнению с таковым у больных с ХПН без его проведения.. Соответственно описывается повышение уровней гонадотропинов крови, что может свидетельствовать о первичном поражении гонад, происхождение которого не уточнено. Существуют два мнения: что имеется независимо существующее первичное поражение гонад или, что первичное поражение гонад является результатом гемодиализа. Обе точки зрения находят как сторонников, так и противников, но обе группы наблюдателей сходятся в одном, что проведение гемодиализа не особенно благотворно сказывается на состоянии гонад у мужчин. При всем этом необходимость длительной заместительной терапии у данной категории больных находится в состоянии обсуждения.

Отдельного внимания заслуживает феномен повышения уровня пролактина в крови этих больных. Во многих исследованиях наблюдается повышение уровня пролактина в крови с чем многие авторы также связывают имеющиеся половые нарушения. Механизмы возникновения гиперпролактинемии в настоящее время не вполне ясны. По имеющимся в настоящее время сведениям функции пролактина в организме гораздо более широки, чем это считалось до сих пор. Обнаружены эффекты пролактина по регуляции поведения, по регуляции электролитного обмена, и, возможно эти нарушения, и приводят к данному повышению. Повышение уровня пролактина отмечают не все авторы, однако эти наблюдения немногочисленны. Вопрос о необходимости медикаментозного устранения гиперпролактинемии в настоящее время широко не обсуждается.

Исследования содержания периферических половых гормонов у женщин и содержание у них гонадотропинов немногочисленны и многие крайне противоречивы. Наблюдаются как признаки первичного гипогонадизма с сохраненным ответом на введение гонадолиберинов, так и нарушения, которые не могут быть однозначно трактованы, в частности длительное повышение уровней гонадотропинов при более-менее неизмененных уровнях периферических гормонов. Вопросы коррекции этих нарушений также далеки от разрешения.

4. Некоторые другие эффекты.

Среди этих эффектов можно отметить многократно описанное неблагоприятное влияние ХПН и проводимого ХГД на метаболизм кальция, приводящее к снижению уровней ионизированного кальция и как результат - к значительному повышению уровня паратгормона, что в свою очередь приводит к снижению плотности костной ткани и появлению кальцинатов в мягких тканях. Эти изменения должны в любом случае корригироваться введением активных метаболитов витамина D3 под тщательным контролем уровня ионизированного кальция в крови.

В некоторых случаях при начале ХГД в детском возрасте отмечалось снижение уровня соматотропного гормона (СТГ), проявившееся снижением роста, без упоминания о проводимой коррекции препаратами СТГ.

Таким образом, наличие ХПН и проведение ХГД у данной категории больных значительно влияет на их эндокринный статус. Имеющиеся нарушения необходимо выявлять, и корригировать. У этой категории больных должен быть проведен комплекс гормональных исследований, позволяющий выявить имеющиеся нарушения, и эти больные также должны обязательно находиться под систематическим наблюдением врача-эндокринолога

Литература:
(представлен список основной литературы с 1990 года)

  1. Дедов И.И., Шестакова М.В. Диабетическая нефропатия. М.: Универсум Паблишинг. - 2000 г. - 240 с.
  2. Лукичев Б.Г. Гемодиализный больной - проблема амбулаторного лечения. - Новые Санкт-Петербургские Врачебные Ведомости. - 2000 г. - № 3. - С. 45-48
  3. Стецюк Е.А. Основы гемодиализа. - М.: "ГЭОТАР-Мед" - 2001 г. - 320 с.
  4. Letizia C; Mazzaferro S; De Ciocchis A; Cerci S; Morabito S; Cinotti GA; Scavo D. Effects of haemodialysis session on plasma beta-endorphin, ACTH and cortisol in patients with end-stage renal disease. Scand J Urol Nephrol 1996 Oct, 30(5):399-402
  5. Oda H.; Yorioka N.; Takemasa A.; Shigemoto K.; Harada S.; Ito T.; Masaki T.; Yamakido M.. Renal osteodystrophy in hemodialysis patients. Oda H. - Hiroshima J Med Sci - 1995 Sep; 44(3): 83-88
  6. Rodrґiguez Rodrґiguez R.; Burgos Revilla F.J.; Gґomez Dosantos V.; Galbis Sanjuan F.; Navarro Antolґin J.; Allona Almagro A.; Orofino Azcue L.. Endocrine changes and sexual dysfunction in kidney transplantation and hemodialysis: comparative study. Actas Urol Esp, 1996 Sep 20(8):697-701
  7. Moczulski D.; Zukowska-Szczechowska E.; Grzeszсzak W.; Tomaszewski M.; Augustyn M.; Gosek K.. Effect of hemodialysis on the pituitary adrenocortical axis in patients with diabetic nephropathy. Pol Arch Med Wewn 1996 May, 95(5):433-442
  8. Vigna L., Buccianti G., Orsatti A., Gresseri D, Bianchi M.L., Cremagnani L., Cantalamessa L. The impact of long-term hemodialysis on pituitary-adrenocortical function. Ren Fail 1995 Sep 17:5 629-37
  9. 35) Kayima J.K.; Otieno L.S.; Gitau W.; Mwai S. Thyroid hormone profiles in patients with chronic renal failure on conservative management and regular haemodialysis. East Afr Med J 1992 Jun, 69(6):333-336
  10. Drabczyk R.; Grzeszczak W.; Trelewicz P. Influence of long term hemodialysis treatment on TSH secretion in patients with chronic renal failure. Pol Arch Med Wewn 1992 Dec, 88(6):381-391
  11. Drabczyk R.; Grzeszczak W.; Trelewicz P. Influence of long-term hemodialysis treatment on total and free thyroxine serum concentration in patients with chronic renal failure. Pol Arch Med Wewn 1992 Dec, 88(6):359-367
  12. Drabczyk R.; Grzeszczak W.; Trelewicz P. Influence of long term hemodialysis treatment on total, free and reverse triiodothyronine serum concentration in patients with chronic renal failure. Pol Arch Med Wewn 1992 Dec, 88(6):368-380
В.А. Колосков
Каф. эндокринологии ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова