BB MEDICAL - все для гемодиализа и лечения сепсиса

Прогностические критерии оптимального объема и состава
внутривенной инфузионной терапии
при закрытой торакоабдоминальной травме

В связи со значительным ростом травматизма и преобладанием тяжелых множественных и сочетанных механических повреждений, сопровождающихся шоком, вопросы прогнозирования длительности течения травматической болезни и её исходов приобретают особое значение, как для определения лечебной тактики, так и для решения организационных задач, возникающих при лечении пострадавших [6,8]. Использование для прогнозирования характера течения и исходов травматического шока данных, характеризующих только тяжесть морфологических (анатомических) повреждений или данных, отражающих только функциональные сдвиги, не может привести к хорошим результатам. Это объясняется тем, что изолированное использование этих показателей не отражает всей полноты нарушений, возникающих в организме в результате травмы, особенно при множественных и сочетанных повреждениях [5,7]. Таким образом, при создании системы прогнозирования морфологическая характеристика повреждений является своеобразным базисом прогноза, а функциональные сдвиги формируют как бы надстройку, отражающую индивидуальную реакцию пострадавшего на конкретную травму.

В частности, существуют диаметрально противоположные мнения относительно показаний к проведению проводимой внутривенной инфузионной терапии при травме, ее объема и состава [1,3]. Решению данной проблемы, применительно к пострадавшим с закрытой торакоабдоминальной травмой (ЗТАТ), характеризующейся формированием синдрома взаимоотягощения, и посвящено это исследование.

При построении математической модели исследуемого объекта был применен параметрический метод прогнозирования, заключающийся в выведении аппроксимирующей формулы в виде уравнения регрессии. Из 265 историй болезни пациентов находившихся на лечении в клинике факультетской хирургии и научно-исследовательского института травматологии и ортопедии ДонГМУ были взяты 10 информативных признаков: среднединамическое артериальное давление, частота пульса, возраст, концентрация гемоглобина, число эритроцитов и лейкоцитов в периферической крови, СОЭ, объем кровопотери, общий объем и состав инфузионной терапии за сутки. В 166 случаях (62,6 %) отмечено осложненное течение травматической болезни (группа I). В структуре развившихся осложнений превалировали инфекционно-септические (77 %) и тромбоэмболические (14 %) осложнения. У 99 пациентов (37,4 %) осложнения не развивались (группа II). Разработанные нами ранее прогностические критерии исходов шока, длительности течения травматической болезни и объема кровопотери при закрытой торакоабдоминальной травме [2] были сопоставлены с объемом и составом проведенной внутривенной инфузионной терапией. Было установлено, что в группе I имела место избыточная инфузионная терапия (по сравнению с кровопотерей), равная в среднем 0,748 литра, в группе II ее избыток составил 1,6 литр. Соответственно, недостаточная инфузионная терапия в первой группе составила 0,347 литра, а во второй - 1,050 литра. На основании этих данных была получена возможность использования значений разности объема кровопотери и общего объема инфузий в качестве одного из аргументов регрессионного уравнения, устанавливающего связь между длительностью течения травматической болезни при закрытой сочетанной травме груди и живота и следующими показателями: СОЭ, содержание в крови лимфо- и моноцитов в %, объем кровопотери и общий объем инфузий в литрах. Является очевидным, что длительность пребывания пациента в стационаре увеличивается в случае проведения дополнительных лечебных мероприятий при развивающихся осложнениях. После компьютерной обработки данных было получено следующее регрессионное уравнение - формула 1.

Y= - 0,516*(л+м) + 3,45*LnСОЭ + 0,85*LnКр +1,75*(Кр-V)+18,51 (1),
где
Y- прогнозируемые дни до выписки пострадавшего,
л - число лимфоцитов в лейкоцитарной формуле, %,
м - число моноцитов в лейкоцитарной формуле, %,
СОЭ - скорость оседания эритроцитов, мм/час,
Кр - объем кровопотери, определяемый прямым методом или по предложенной нами [2] формуле (л),
V - общий объем инфузий, л.
Таким образом была выведена формула, позволяющая на основании лабораторных данных, полученных на раннем госпитальном этапе прогнозировать длительность течения травматической болезни при закрытой торакоабдоминальной травме.

При разработке критериев оптимального состава инфузионной терапии в зависимости от тяжести течения травматической болезни [4] все инфузионные среды были разделены на три группы:

  1. кровь (донорская и возмещенная посредством реинфузии) и препараты крови;
  2. синтетические коллоидные растворы;
  3. кристаллоидные и бессолевые растворы.

Суточный объем инфузий и соотношение применяемых сред были проанализированы в I и II группах пострадавших, и сопоставлены с длительностью течения травматической болезни, выражаемой в днях до выписки больного из стационара. Коэффициенты аппроксимирующих уравнений определяли по данным истории болезни. Результат математической обработки данных представлен формулами 2-5.

V об = 0,0622 * Y + 0,362 (2)
V кр = 0,0244 * Y - 0,0388 (3)
Vкол = 0,025 * Y - 0,0642 (4)
Vкрист = Vоб - (Vкр+Vкол) (5),
где:
Vоб - общий объем инфузий за сутки в литрах;
Vкр - объем инфузий крови и препаратов крови за сутки в литрах;
Vкол - объем инфузий коллоидных растворов за сутки в литрах;
Vкрист - объем инфузий кристаллоидных и бессолевых растворов за сутки в литрах;
Y - прогнозируемая длительность травматической болезни в днях до выписки.
Анализ полученных данных показывает, что в I группе пациентов максимальный объем инфузий не превышал 3 литров. После сопоставления данных состава проведенной инфузионной терапии и исходов травматической болезни при ЗТАТ в группах I и II и математической обработки установлено, что соотношение объемов инфузии крови и ее препаратов и синтетических коллоидных растворов может быть записано в виде пропорции 1:1. Что касается объема инфузий кристаллоидных и бессолевых растворов, то в зависимости от тяжести течения травматической болезни общий их объем изменяется. В случаях осложненного течения болезни отношение объема инфузий перечисленных групп может быть записано как 1:1:0,5 или 1:1:1. При неосложненном течении v 1:1:3, 1:1:4. Полученные данные подтверждаются данными литературы о нецелесообразности введения низкомолекулярных изотонических растворов травмированным пациентам, особенно находящимся в шоке [9].

В результате проведенного исследования рекомендован оптимальный объем и состав инфузионной терапии пострадавшим с закрытой торакоабдоминальной травмой.

Список литературы

  1. Гаврилин С.В., Бояринцев В.В., Лебедев В.Ф. и др. Пути уменьшения полипрагмазии при интенсивной терапии у пострадавших с тяжелой травмой // Анастезиология и реаниматология.- 1999.- №2.- С. 9-12.
  2. Ельский В.Н., Длугоканский Д.М., Гринцов А.Г., Крюк Ю.А. Прогнозирование течения травматической болезни у пострадавших с закрытой сочетанной травмой груди и живота // Архив клинической и экспериментальной медицины.- 1999.- Т.8, №1 (приложение).- С. 23-26.
  3. Клинкар Ф., Д`Атели Н., Барон Ж.Ф. Гемодинамика при хирургическом кровотечении // Материалы симпозиума "Альтарнативы переливанию крови в хирургии".- М.: Медицина.- 1999.- С. 147-159.
  4. Марченко В.П. Оценка водного баланса организма применительно к тактике инфузионной терапии в остром периоде травматической болезни // Инфузионно-трансфузионная терапия при неотложных состояниях и травме на догоспитальном этапе и в клинике. v Л.: Медицина. - 1990., С. 83 - 89.
  5. Тищенко В.В. Оценка степени тяжести травмы // Клiнiчна хiрургiя., 1998. № 9- 10, С. 60 - 62.
  6. Флорикян А.К. Хирургия повреждений груди (патофизиология, клиника, диагностика, лечение). Избранные лекции., Х.: Основа, 1998., 504 с.
  7. Gregory P., Sanders R. Management of the polytrauma patient // Clin. Orthop. Relat. Res., 1995., Vol. 318., P. 2 - 3.
  8. Misinski M. Model for trauma outcomes management in patients with multiple trauma // Crit. Care Nurs. Clin. North. Am., 1993., Vol. 5, No 4., P. 741 - 755.
  9. Twegley A.J. The end of the crystalloid era? A new approach to peri-operativ fluid administration // Anaesthesia., 1985., Vol. 40, No9., P. 860 - 871.

А. Г. Гринцов, Д. М. Длугоканский, С. Е. Золотухин, Ю. А. Сухомлин
Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького
On-line журнал Донецкой ассоциации анестезиологов