BB MEDICAL - все для гемодиализа и лечения сепсиса

Длительный гемодиализ: опыт Тассина

Бернар Шарра, Тассин, Франция
(перевод С.В. Лашутина, в сокращении)

В своей лекции я бы хотел поделиться с вами опытом длительного медленного гемодиализа, который используется в Тассине, остановившись преимущественно на теме контроля АД и клинических исходах. В Тассине в течение последних 30 лет процедура гемодиализа практически не менялась: ее продолжительность - 8 часов х 3 раза в неделю, диализаторы с купрофановой мембраной и ацетатный буфер, который недавно заменили на бикарбонатный. Средняя величина Kt/V, рассчитанная по формуле Даугирдаса второго поколения, составила 2,0 на процедуру, 6,0 - в неделю, а нормализованный показатель PCR был выше 1,2. Средние показатели ежедневного диетического потребления белка и калорий в пересчете на кг массы тела составили: 1,2 г и 31 ккал, соответственно. Потребление соли ограничивали в среднем до 5 г в день. Средняя междиализная прибавка в весе составила 1,7 кг. Главная особенность такого лечения - отсутствие необходимости применения антигипертензивных препаратов у 95 % больных после второго месяца лечения диализом.

Стандартизированный показатель смертности, скорректированный по возрасту, расе и причинам почечной недостаточности, рассчитывается как соотношение между реальным и ожидаемым количеством смертельных исходов (в качестве последних используются данные таблицы смертности USRDS). Анализ ежегодного СПС в нашей популяции в период с 1988 по 1998 гг. показал, что этот показатель остается устойчивым и составляет приблизительно 45 % от ожидаемой величины, то есть в 2 раза ниже ожидаемой смертности для сходной общей популяции больных в США.

Сравнение данных нашего отделения с результатами долгосрочного французского исследования по 5 часовому диализу (Degoulet и соавт., 1982) показывает, что смертность на длительном гемодиализе приблизительно на 50 % ниже (Дежоле: 99,0/1000, Тассин: 52,4 смертей /1000 пациентов х лет). Более того, эта разница по существу объясняется крупным различием в сердечно-сосудистой смертности, которая была в 2-3 раза более низкой на длительном гемодиализе (44,6/1000 и 19,8/1000 пациентов х лет; соответственно).

Чем же объясняются хорошие клинические результаты, которые мы наблюдаем? Данные СПС показывают, что они не объясняются предубеждением в отборе больных. Итак, мы должны рассмотреть особенности лечения: Какая из них является соответствующей частью: контроль объема ВКЖ и АД, доза и время? При почечной недостаточности у человека взаимосвязь между внеклеточным объемом и артериальным давлением может быть иллюстрирована недавним совместным исследованием, в котором 64 больных из Тассина, находившихся на длительном диализе, сравнивали с 54 больными из Стокгольма, леченными коротким диализом (4 часа х 3 раза в неделю). Все больные из Тассина были нормотензивными в противовес 50 % больных из Стокгольма. Все нормотензивные больные независимо от продолжительности их процедуры (Тассин: n = 64, преддиализное САД - 92,3 мм рт. ст.; Стокгольм: n = 26, преддиализное САД - 92,4 мм рт. ст.) имели значимо (p <0,05) меньший объем ВКЖ (26,8 % массы тела), измеренный методом биоимпеданса, чем гипертензивные больные (Стокгольм: n = 28, преддиализное САД - 120,5 мм рт. ст., объем ВКЖ - 28,8 % массы тела). Другими словами нормотензивные больные обычно достигали сухого веса.

Хорошо ли контролируется АД на длительном гемодиализе? Согласно нашему опыту, да! Хороший контроль АД не ограничен больными Тассина и не является "эффектом центра". Сходный контроль АД без антигипертензивных препаратов был достигнут у 90 % больных в начале 70-х и сегодня наблюдается в тех отделениях, где продолжают использовать длительный диализ (Манчестер, Глазго, Лидс), а также очень часто там, где используется ежедневный диализ как короткий (Буонкристиани, Койстра, Локридж, Трэгер), так и длительный (Пьератос, Линдсей). Таким образом, хороший контроль АД обусловлен, вероятно, диализным временем, потому что оно управляет отношениями объем/давление. Влияние времени процедуры на внеклеточный объем позволяет уменьшить проявления и гипертонии, и гипотонии во время диализа. Это хорошо иллюстрировано эффектом перевода больных с короткого на длительный диализ и наоборот.

Если время процедуры сокращается, должна использоваться более высокая скорость УФ, что ведет к большему количеству гипотензивных эпизодов. Увеличение времени позволяет улучшать контроль внеклеточного объема и артериального давления, но также оказывает сильное влияние на диализную дозу. Таким образом, время позволяет улучшать контроль внеклеточного объема и артериального давления.

Результаты NCDS 1970 года позволили предположить, что клинические исходы гемодиализа были связаны больше с усредненной по времени концентрацией мочевины (TAC), чем со временем диализной процедуры. Много критики было справедливо адресовано NCDS, но это было проспективное и рандомизированное исследование, и оно имело огромную привлекательность для нефрологов, особенно в Соединенных Штатах.

Более того, в своем механистическом анализе результатов NCDS, Gotch и Sargent выступили с концепцией Kt/V и описали прерывистую взаимосвязь между Kt/V по мочевине и клиническими результатами, заявив, что не следует ожидать какого-либо клинического улучшения от увеличения Kt/V выше величины 0,9. В последующие годы Kt/V стал критерием диализа и, к сожалению, оправданием чрезвычайного сокращения диализного времени и дозы, по крайней мере до 1989, когда конференция по заболеваемости/смертности в Далласе привлекла внимание к очень высокой смертности на гемодиализе в США, несмотря на предположительно адекватные по Kt/V дозы! Это привело к постановке вопроса, действительно ли выживаемость связана с Kt/V по мочевине или другими словами, является ли более высокий Kt/V лучшим?

Рассматривая эпидемиологические данные напрашивается ответ: да. В странах, где по результатам национальных регистров обеспечивалась большая диализная доза, например в Японии, клинические результаты были весьма хороши в противовес Соединенным Штатам, где использовались низкие дозы. Эпидемиологические данные нескольких клинических исследований оказались даже более убедительными. В нескольких отделениях, где полученная доза (Kt/V по мочевине) была преднамеренно увеличена, смертность во всех случаях существенно уменьшилась. Таким образом, улучшение Kt/V по мочевине, вероятно, улучшает выживаемость. Однако то же самое можно констатировать и относительно диализного времени!

Время, оказывается, является уникальным общим ключом, определяющим для всех этих условий. Оно необходимо для всех вышеперечисленных условий, но существенно важно для контроля объема и артериального давления. Оно должно быть выдвинуто на первый план, потому что сердечно-сосудистая заболеваемость - главная причина смерти на диализе, в том числе и в Тассине, и это та область, как мы выяснили, где наши основные усилия должны быть направлены на улучшение различий в выживаемости диализных больных.