BB MEDICAL - все для гемодиализа и лечения сепсиса

Домашний диализ

"Домашний диализ" - одно из перспективных направлений совершенствования диализной программы.

Количество пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью во всем мире неуклонно увеличивается. В России, где даже в самых благополучных регионах число больных, обеспеченных лечением, на сегодняшний день едва превышает 100 человек на 1 миллион населения, можно ожидать еще более выраженного прироста числа пациентов с терминальной ХПН.

Все виды заместительной терапии функции почек - гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почки - чрезвычайно дорогостоящи. Расходы на лечение одного больного исчисляются десятками тысяч USD в год. При этом не последней статьей расходов, во всяком случае в странах с высокой заработной платой, являются затраты на оплату труда квалифицированного персонала, задействованного в лечении.

Экономия этой статьи расходов достигается двумя способами:

  1. - интенсификацией лечения, то есть сокращением времени диализа и внедрением многосменного (до 5-6 смен за сутки) режима работы диализных отделений;
  2. - выведением диализного лечения из госпитальной сети (сателлитные диализные центры и, прежде всего, - домашний диализ).

Первый путь, который длительное время практиковался в США, с клинической точки зрения представляется далеко не идеальным, так как короткий диализ ухудшает качество жизни диализных пациентов и сокращает ее продолжительность. По образному выражению профессора Кйеллстранда, одного из самых последовательных и непримиримых борцов с коротким высокопоточным диализом, "скорость убивает не только на дорогах, но и на диализе".

Кроме того, использование короткого диализа требует применения усложненной аппаратуры, позволяющей профилировать проводимость диализата и темп ультрафильтрации, отслеживать адекватность ультрафильтрации и пр., что также усложняет и удорожает лечение. В этой связи чрезвычайно показателен уникальный опыт французского диализного центра г. Тассина, где с конца 60-ых годов без каких-либо изменений проводится ацетатный диализ с использованием примитивных диализаторов с мембранами из Купрофана, однако минимальная диализная программа составляет 24 часа диализа в неделю (3 раза по 8 часов). Это позволило добиться клинических результатов - продолжительности и качества жизни, которых не превзошел ни один центр в мире. Стоит отметить, что немаловажной составляющей качества жизни является наличие у пациента максимума времени, не занятого лечением. Домашний диализ, который часто проводится в ночное время, в этом смысле также предпочтителен. Все эти факторы предопределили то широкое распространение, которое за последнее время получил домашний диализ во всех его видах.

В нашем институте накоплен определенный опыт домашнего диализа. В течение 8 лет на домашнем диализе находятся 2 пациента - мужчины в возрасте 55 и 52 лет. Диализы проводятся на аппаратах с использованием бикарбонатного концентрата, правильность смешивания которого помимо кондуктометра отслеживается проточным рН-метром. Для подачи воды используются дистилляторы с баком-накопителем и насосом циркуляции.

Диализы проводятся через день (пн-ср-пт-вс-вт-чт-сб и т.д.) по 4 часа с потоком крови 230 - 250 мл/мин. Эпизодически, при наличии определенных клинических проблем (артериальная гипертония, фосфатемия), не поддающихся коррекции, проводились циклы лечения гемодиафильтрацией (on line, acetate-free biofiltration) в течение нескольких недель. Следует отметить, что подобные осложнения наблюдались до перевода пациентов на лечение через день. Показатель Kt/V за процедуру в обоих случаях составляет ~ 1.4. Средний уровень до диализа: мочевины - 31.2+0.6, креатинина - 1.05+0.07 (ммоль/л), рН - 7.37+0.03, -ВЕ - 1.5+0.01. К настоящему моменту у пациентов не отмечается анемии (Ht = 38-42% без лечения рчЭПО), фосфатемии и повышения уровня ПТГ. Уровень альбумина сыворотки - не ниже 4 г на дл. АД нормально без применения гипотензивных. Оба пациента активно работают, ведут активный образ жизни, хорошо питаются, прибавляют в весе. За счет стабильности продолжительности междиализных промежутков удалось стабилизировать все показатели, при которых проводится диализ (проводимость диализата, объем удаляемой жидкости, скорость кровотока и др.) и которые остаются неизменными последние несколько лет.

К сожалению, по ряду причин нам не удалось использовать домашний диализ во всей его полноте - в частности, ежедневный длительный ночной диализ. Однако даже такое минимальное усовершенствование диализной программы, как проведение диализов строго через день, позволило добиться повышения качества жизни пациентов при полной стандартизации процедур диализа.

Понятно, что при том дефиците диализного оборудования, который сейчас имеется в России, трудно ожидать широкого распространения домашнего диализа в ближайшее время. Тем не менее, в случае повышения затрат на оплату персонала, можно ожидать его развития и у нас. Необходимо отметить также, что аппаратура для домашнего диализа может существенно отличаться от той, которая используется в клиниках.

На первый план здесь выступают такие требования, как простота и надежность конструкции аппаратуры, простота в использовании и обслуживании. Длительность процедуры при сравнительно низком кровотоке, ее "неагрессивность" в большинстве случаев делают ненужными введение в состав аппарата дорогостоящих блоков, например, устройств для профилирования натрия и ультрафильтрации. В настоящее время рядом фирм предлагаются комплексы аппаратуры для домашнего диализа, однако они скомпонованы из стандартных элементов. В дальнейшем вполне можно ожидать появления специальной аппаратуры для домашнего диализа - более простой и дешевой в сравнении со стандартным оборудованием.

А.Г. Строков
НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ.
Москва, Щукинская, д.1. Тел. 190-1475.
E-mail: m.medick@relcom.ru