BB MEDICAL - все для гемодиализа и лечения сепсиса

Эпидемиологические особенности распространения вирусных гепатитов B и С в отделении гемодиализа

Последние годы характеризуются значительным снижением роли внутрибольничного пути инфицирования вирусными гепатитами В и С (Н.Н.Филатов с соавт., 1997; Г.Г.Онищенко с соавт., 1999). Однако, опыт научного изучения проблемы эпидемиологии парентеральных вирусных гепатитов по-прежнему позволяет выделить пациентов и сотрудников отделений гемодиализа как одну из основных групп высокого риска инфицирования (М.И.Михайлов, Т.А. Семененко,1999; Yuki N. et.al., 2000).

При скрининге больных, поступающих на программный гемодиализ, отмечается отсутствие маркеров инфицирования вирусами гепатитов В и С (ВГВ и ВГС) у 90-95% обследуемых. В последующем в процессе лечения происходит их инфицирование. Обследование группы пациентов, находящихся на программном гемодиализе (n = 125), позволило установить высокий уровень инфицированности парентеральными гепатитами: HВsAg выявлялся у 29 человек (23,2%), HвеAg - у 24 человек (19,2%). Антитела к HВsAg определялись у 51 пациента (40,8%); к HвсAg - у 93 (74,4%); к HвеAg - у 20 (16,0%) обследованных. Репликация вируса ГВ выявлялась у 17 человек (13,6%). Anti-HCV выявлены у 46 человек (36,8%), репликация вируса гепатита С установлена у 26 человек (20,8%).

Отмечается выраженная зависимость уровня инфицированности пациентов гемодиализного отделения ВГВ и ВГС от числа проведенных им лечебных процедур (см табл.). Выявлены статистически значимые различия в уровнях инфицированности групп пациентов, получивших 50 диализов, от 50 до 200 и более 200 (p<0,01). Следует подчеркнуть, что после 200 процедур (около 2 лет) каждый пациент отделения инфицирован вирусом ГВ, более половины - вирусом ГС (57,5%). Микст-инфекция (ВГВ +ВГС) наблюдается у каждого пятого пациента этой группы 22,5%).

Зависимость частоты выявления маркеров инфицирования ВГВ и ВГС в крови пациентов от количества проведенных гемодиализов.
Выявляемые маркерыКоличество диализов и период их проведения
До 50
(до 25 недель )
от 50 до 200
(25-100 недель)
Более 200
(более 100 недель )
Кол-во%Кол-во%Кол-во%
Всего обследовано371004810040100
HвsAg513,51122,91332,5
HвeAg410,8918,81127,5
Anti-HBs1129,81735,42357,5
Anti-HBc718,94695,840100
Anti-HВe38,1714,61025,0
DNA HBV410,8714,6615,0
Anti-HCV410,81939,62357,5
RNA HCV38,11122,91230,0
HвsAg+ Anti-HCV00612,5922,5

Проведенное углубленное обследование сотрудников отделения гемодиализа с различным стажем работы (22 человека) позволило установить, что у 4 (18,2%) выявлен HВsAg, три четверти из них - 17 (77,3%) перенесли вирусный гепатит В остро или бессимптомно (наличие Anti-HBc), две трети сотрудников - 15 (68,2%) имеют anti-HBs. У части сотрудников - 3 (3,6%) отмечается активная репликация вируса гепатита В. Определение Anti-HCV показало, что 5 (22,7%) медицинских работников отделения инфицированы вирусом гепатита С, а у 2 из них (9,1%) отмечается репликация этого вируса.

Установлена зависимость увеличения уровня инфицированности ВГВ и ВГС сотрудников отделения гемодиализа от стажа их профессиональной деятельности. Наиболее очевидно это проявляется при анализе частоты выявления Anti-HBc, как наиболее постоянного серологического признака перенесенной инфекции. Имеющиеся данные свидетельствуют, что к 3-му году работы 100 % сотрудников отделения гемодиализа инфицируются и в одной из клинических форм переносят вирусный гепатит В.

Анамнестические данные Anti-HBc - позитивных сотрудников отделения гемодиализа позволяют разделить их на две группы: отмечающие факт возможного инфицирования в ходе профессиональной деятельности - 10 человек (58,8%) и не устанавливающие его - 7 человек (41,2%). Заражение и последующее заболевание данных 10 сотрудников произошли в первые 3 года работы в отделении. Сотрудники отмечали нарушение целостности кожных покровов и непосредственный контакт с кровью больных вирусным гепатитом В, что приводило к быстрому и острому развитию заболевания (сокращению инкубационного периода до 45 -50 суток и формированию тяжелых манифестных форм инфекции у 8 из 10 сотрудников). Другая группа медицинских работников со стажем более 3 лет не отмечала в анамнезе каких-либо клинических проявлений заболевания. По-видимому, инфицирование происходило незначительными дозами. Это способствовало формированию безжелтушных форм инфекции и хроническому носительству HВsAg.

Наибольшему риску подвергаются врачи и медсестры, имеющие непосредственный контакт с кровью, плазмой доноров, инфицированными пациентами. Среди этих категорий сотрудников отделения гемодиализа отмечается высокий уровень выявления HВsAg (20,0 - 25,0%) и репликации вируса (10,0 - 25,0%).

Обследование сотрудников и пациентов гемодиализного отделения и детальный анализ деятельности персонала по обслуживанию аппаратуры позволил установить следующие основные причины высокого уровня инфицированности ВГВ и ВГС указанных групп:

  1. Применение хирургических инвазивных методов лечения;
  2. Сложность дезинфекции и невозможность полной стерилизации гемодиализных аппаратов;
  3. Значительные обьёмы используемой крови и плазмы (для лечения одного пациента в месяц требуется до 2-х литров крови);
  4. Постоянный контакт с кровью, как у сотрудников, так и у больных, который происходит в следующих случаях: во время подсоединения и отключения экстракорпорального круга кровообращения; при размыкании линий артериовенозного шунта; при тромбоэктомии из шунта; при пункции артериовенозной фистулы; при инъекции в магистраль аппарата;во время операции формирования шунта или фистулы; при заборе крови; при подключении капельниц; при возникновении протечек; при обращении с использованным материалом и др.
Таким образом, пациенты и сотрудники отделений гемодиализа остаются группой высокого риска инфицирования парентеральными вирусными гепатитами, что обусловлено специфическими особенностями применяемых методов лечения и используемого технологического оборудования.

В.Г.Акимкин, С.В.Скворцов, А.А.Еналеева, Л.М.Самоходская, Б.Н.Лыцарь,
Е.Н.Кубенский, С.В.Пономарев, В.В.Квасовка, В.П.Грибенников,
Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н.Бурденко, г. Москва.