BB MEDICAL - все для гемодиализа и лечения сепсиса

Адекватность диализа в 2001 году

Существуют четыре основные области, вызывающие интерес и полемику, затрагивающие вопросы адекватности диализа.

1) Как скоро следует начинать диализ и как нам следует приблизиться к пациентам на ранней стадии почечной недостаточности, или с так называемой хронической болезнью почек?

Эта тема затронута в выходящих Рекомендациях Национального Почечного Фонда США (К-DOQI, kidney disease outcome quality initiative - инициатива по качеству исходов заболеваний почек). В течение этой фазы, мы должны сохранять почечную функцию путем контроля артериального давления, уровня глюкозы у диабетиков, и путем назначения ингибиторов АПФ. Роль гиперфосфатемии в кальцификации сосудов активно изучается, как и польза от использования не содержащих кальций фосфор-биндеров. Анемия широко распространена в данной фазе и может контролироваться препаратами эритропоэтина, однако препараты ЭПО используются недостаточно. И, в заключение, раннее обращение приводит к своевременному созданию сосудистого доступа, предпочтительно А-В фистулы.

2) Какова должна быть доза диализа?

Текущие рекомендации требуют снижения мочевины [за 1 сеанс] как минимум на 65% для пациента на трехразовом диализе в неделю. Результаты исследования HEMO (Национальный Институт Здоровья США), в котором сравнивается процент снижения мочевины (ПСМ) 65% и 75%, будут обнародованы в апреле 2001 года. После этого станет понятно, обеспечивает ли более высокий уровень диализной дозы лучший результат лечения. Очень важно правильно забирать образцы крови после диализа, чтобы быть уверенным, что рециркуляция доступа не завышает истинное значение ПСМ. Постдиализный рикошет мочевины может быть рассчитан по интенсивности диализа. Обычно НЕТ необходимости учитывать рикошет в определении адекватности диализа, так как величина рикошета полностью предсказуема.

3) Следует ли использовать высокопроницаемые мембраны high-flux?

С низкопроницаемыми мембранами, клиренс бета-2-микроглобулина, с молекулярной массой около 11,200 дальтон, равен нулю. Однако, имеются противоречивые данные о пользе мембран high-flux. Несомненно, что процедура реюза (например использование Реналина без хлорсодержащих агентов) значительно ухудшает проницаемость ряда мембран high-flux, (например триацетата целлюлозы). Не имеется доказательств, что биосовместимость мембран влияет на выживаемость или число госпитализаций у хронических больных. Имеются предварительные доказательства, что использование высокопроницаемых мембран high-flux ассоциируется с лучшей выживаемостью, но они получены в неконтролируемых исследованиях. В исследовании HEMO также изучается влияние проницаемости мембран на результаты лечения, результаты будут обнародованы в апреле 2001 года.

4) Должны ли мы проводить диализ чаще чем 3 раза в неделю?

Бернар Шарра и его группа из Тассина сообщили об очень хорошей выживаемости при 8-часовом диализе 3 раза в неделю. В настоящее время имеются два режима: (а) короткий ежедневный диализ (6 раз в неделю), и (б) [длительный] ночной диализ 6 раз в неделю. Такой диализ пока не проводится в большинстве центров. Короткий ежедневный диализ может снижать артериальное давление и уменьшать степень гипертрофии миокарда левого желудочка, но имеет весьма небольшое преимущество в удалении азотистых шлаков. Ночной диализ может оказаться значительно эффективнее в плане контроля объема жидкости и соли, а также удаления бета-2-микроглобулина и может улучшить выведение фосфатов до такой степени, что не будет необходимости применять фосфор-биндеры.

Джон Т. Даугирдас,
профессор медицины, Иллинойс, Чикаго, США