BB MEDICAL - все для гемодиализа и лечения сепсиса

Осложнения при хроническом гемодиализе

Еще 30 лет назад для пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности скорый летальный исход был неотвратим. В настоящее время быстрое развитие и широкое внедрение программ диализ - трансплантация революционно изменили прогноз у таких больных. Современная медицина располагает различными терапевтическими стратегиями, включая трансплантацию почек. Однако качество жизни и ее продолжительность у больных с уремией остаются низкими.

В работах M. Leteif и T. Hachache и соавт. рассматриваются проблемы, связанные собственно с применением диализа.

Технический прогресс в развитии методов диализа - применение ультрафильтрации, перитонеального диализа, улучшение биосовместимости мембран и другие достижения привели к значительному расширению показаний к применению такой терапии, так что в индустриально развитых странах тип исходной нефропатии, сопутствующая патология и возраст больных перестали служить противопоказаниями. Средний возраст пациентов составляет в настоящее время 62 года и продолжает увеличиваться. Эти изменения контингента больных, находящихся на диализе, заставляют анализировать результаты лечения в зависимости от возраста и сопутствующей патологии. Среди больных не старше 40 лет смертность не превышает 15% через 5 лет лечения. Напротив, среди пожилых пациентов этот показатель составляет 60% через 4 года. Более чем в 50% случаев причиной смерти у больных на хроническом диализе является сердечно-сосудистая патология: гипертрофия левого желудочка смешанного генеза, коронарная недостаточность, атероматоз аорты и крупных сосудов. Быстрое прогрессирование кардиоваскулярных нарушений является результатом сочетанного действия многих факторов, связанных как с самим пациентом (возраст, наследственные факторы, образ жизни и состояние здоровья до начала лечения), так и с характером уремии (характер и длительность исходной нефропатии, дислипидемия и др.) и ее лечением методом диализа (метаболические нарушения, увеличение сердечного выброса). Наиболее важным фактором является артериальная гипертензия; ее коррекция необходима для профилактики кардиомиопатии и ускоренного старения сосудов, а значит, и для снижения смертности больных на хроническом диализе.

Сердечно-сосудистые нарушения являются также основной причиной повышенной заболеваемости данной группы больных. Это связано с изменениями объема циркулирующей крови и давления в ходе процедуры диализа. Среди других факторов - нарушения сердечного ритма, диабет, гипоксемия, ацидоз, анемия, встречающаяся в настоящее время реже благодаря применению человеческого рекомбинантного эритропоэтина. У 20 - 25% пациентов отмечается гипотензия, способствующая развитию ишемических нарушений в различных органах и тканях. В частности, в последние годы отмечается увеличение частоты развития мезентериальной ишемии у больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на диализе. Об этом свидетельствуют данные T. Hachache и соавт., наблюдавших 4 случая развития этого тяжелого осложнения в течение одного года (против 6 случаев за предшествующие 20 лет). Развитию ишемии могут способствовать слишком большая скорость или объем ультрафильтрации. Исследователи указывают на необходимость применения превентивных мер при первых признаках ишемии, тем более что клинические и лабораторные проявления мезентериальной ишемии имеют неспецифический характер.

В числе других возможных осложнений диализа отмечаются инфекции, более чем в половине случаев стафилококковой этиологии, связанные в первую очередь с катетеризацией центральных сосудов. В целом, по мнению M. Leteif и соавт., прогноз у больных с почечной недостаточностью во многом определяется задолго до первого диализа и зависит от тесного сотрудничества нефрологов, семейных врачей и других специалистов. Необходимо раннее распознавание курабельной нефропатии и замедление ее прогрессирования до стадии хронической почечной недостаточности, требующей применения диализа.
Литература:

  1. Leteif M, et al. Les complications des traitements par dialyse. Presse Med 1997;26:407-9.
  2. Hachache T, et al. L'ischemie mesenterique chez le sujet dialyse. Presse Med 1997;26:410-3.

Л. Грачева
Русский Медицинский Журнал Том 6 № 1, 1998