BB MEDICAL - все для гемодиализа и лечения сепсиса

Комплексное лечение острой почечной недостаточности

Раннее выявление нарушений функции почек лежит в основе успешного лечения ОПН. В наших наблюдениях у 260 больных наиболее распространенной причиной развития ОПН были обширная травма мягких тканей (синдром позиционного сдавления, краш-синдром), острая хирургическая патология (деструктивный панкреатит, перитонит, сепсис), острые отравления ядовитыми веществами (хлорированные углеводороды, суррогаты алкоголя, технические жидкости, ядовитые грибы), передозировка нефротоксических антибиотиков, акушерская патология.

Мусселиус С.Г. (Москва)

При ОПН в крови больных отмечалось высокое содержание промежуточных продуктов протеолиза, оказывающих выраженный токсический эффект на жизненно важные органы и системы организма. Лечение больных было комплексным, тем не менее основу лечения составляли диализно-фильтрационные методы в виде гемодиафильтрации, гемофильтрации, постоянной артерио-венозной фильтрации продолжительностью 16-22 часа, а в отдельных случаях - до 40 часов.

Аферетические и сорбционные методы лечения - гемосорбцию, плазмосорбцию - применяли у больных с ОПН в следующих случаях:

  1. при острой хирургической патологии для снижения ферментемии, удаления продуктов распада тканей, бактериальных токсинов;
  2. при миоренальном синдроме (травме, синдроме включения длительно ишемизированной конечности) для выведения из организма миоглобина, олиго- и полипептидов, продуктов некроза тканей;
  3. при токсико-аллергической реакции на медикаменты для удаления из сосудистого русла циркулирующих иммунных комплексов.

При комбинированном поражении почек и печени специфическое лечение почечно-печеночной недостаточности становилось более сложным. Лечебный эффект реализовывался биологическим действием гепатоцитов на различные компоненты крови, а также состоял в стимулировании восстановительных процессов в печени под воздействием гепатотропных факторов, выделяемых донорскими гепатоцитами.

В нашей работе мы использовали гепатоциты при проведении "клеточных диализов". Процедуру осуществляли использованием высокопроницаемых мембран, разделяющих кровь больного и клеточную взвесь. При данном методе исключена возможность инфицирования крови от биологического материала и нет риска иммунного конфликта. Гепатоциты получали из свиной печени. В первые 12 часов после проведения процедуры "клеточного диализа" у больных отмечалось улучшение общего самочувствия, возрастала физическая активность, появлялся аппетит. У больных с энцефалопатией прояснялось сознание, они становились более ориентированными, уменьшалось психомоторное возбуждение. После проведения процедуры общий билирубин снижался на 10-20%, непрямая его фракция - на 12-22%. Через 18-24 часа билирубин снижался на 24-38% в одинаковом соотношении между прямой и непрямой его фракциями. Снижение активности цитоплазматических ферментов отмечалось через 48 часов после проведения "клеточного диализа": ACT - на 26-28%, АЛТ - на 32-37%, ЛДГ на 43-46%. Отмечалось также снижение молекул средней массы на 23-25%, а через 24-48 часов - на 38-42%.

При тяжелом клиническом течении эндогенной интоксикации активные методы лечения дополнялись химио- и фотогемотерапией. Непрямое электрохимическое окисление крови осуществляли внутривенным введением раствора гипохлорита натрия (ГХН). Один из основных лечебных эффектов ГХН -' это способность существенно снижать степень эндотоксемии.

Инфузию гипохлорита натрия осуществляли в центральную вену (подключичную, яремную, бедренную) через поливиниловый катетер со скоростью 50-70 капель в минуту. Концентрация гипохлорита натрия была не выше 600 мг/л (0,06%) в объеме, не превышающем 1/10 ОЦК за один сеанс.

Непосредственно после инфузии гипохлорита натрия уровень олигопептидов средней массы значительно снижался, концентрация мочевины и креатинина по отношению к исходным данным снижалась на 54-60% и 66-75% соответственно. В крови снижалось количество лейкоцитов, на фоне увеличения количества лимфоцитов; СОЭ почти не менялось, оставаясь на достаточно высоком уровне.

Гипохлорит натрия проявлял себя как сильный антикоагулянт прямого действия (фибринолитический эффект). Детоксикация лимфы гипохлоритом натрия у септических больных методом электрохимического окисления приводила к снижению активности ЛДГ на 27-33%, ЩФ- на 17-23%, АлТ- на 53-65%, АсТ- на 38-44%.

У больных с гнойно-воспалительными процессами раствор использовали и как антисептик широкого спектра действия. Препарат был эффективен в отношении большинства выявленных патогенных микроорганизмов.

В составе комплексного лечения применяли метод ультрафиолетовой обработки крови (УФО). По литературным данным при проведении этой процедуры высокоэнергетические фотоны ультрафиолетовых лучей активно поглощаются белками плазмы крови и мембранами форменных элементов, что вызывает возбуждение валентных электронов в этих молекулах и переход их на более высокие энергетические уровни. Такие молекулы легко вступают в химические реакции, с чем и связывают биологический эффект.

После внутривенной реинфузии облученной крови у больных улучшалось самочувствие, отмечалась тенденция к нормализации температуры тела. У больных с септическим состоянием и пневмонией снижалась одышка, уменьшался акроцианоз, отмечалось улучшение показателей КЩС. У больных с гнойными ранами после 3-5 процедур УФО крови появлялись свежие грануляции, ускорилось заживление ран. Выраженный эффект УФО крови отмечен по динамике лейкоцитарного индекса интоксикации: после трех процедур показатель снижался более, чем на 57%. Меньший, но заметный результат получен по снижению молекул средней массы на 15-20%.

Помимо экстракорпорального метода фотогемотерапии, для лечения больных применяли и интравазальную фотомодификацию крови с помощью облучателя волокнистого кварцевого (ОВК-ОЗ).

Проведенные иммунологические исследования крови в динамике показали положительный эффект процедуры. За период в 7-10 дней, после 3-5 сеансов отмечалось абсолютное увеличение Т- и В-лимфоцитов более, чем в 2-2,5 раза, повышалась фагоцитарная активность лейкоцитов, происходило в 1,5-1,8 раза снижение в крови циркулирующих иммунных комплексов.

Наиболее выраженный лечебный эффект УФО крови отмечался при его применении в комплексе с другими методами экстра- и интракорпоральной детоксикации организма, коррекции гомеостаза и антибиотикотерапии.

Сочетание фотогемотерапии с гемосорбцией или плазмаферезом значительно повышало эффективность данного метода при лечении сепсиса, пневмонии и гнойных процессов. Под действием кванта света, оказывающего деструктивный эффект на токсические метаболиты и бактериальные токсины, происходило их выведение из сосудистого русла активным методом, что приводило к отчетливому снижению токсических свойств крови.

Одним из определяющих патогенетических факторов гемореологических и микроциркуляторных нарушений при эндотоксикозах являлось гипервискозное и гиперагрегационное состояние крови. Гемореологические расстройства служили причиной развития осложнений, т.к. эритроцитарные агрегаты, образуя сладжи, нарушали внутриорганную микроциркуляцию. Тромбоцитарные агрегаты приводили к окклюзии артериол почек, легких, сердца и других жизненно важных органов. Нарушения в системе микроциркуляции создавали условия для развития гнойно-септических осложнений.

Нами исследовано влияние сочетанного применения УФО крови и внутривенного введения ГХН на реологию крови. Комплексное применение ГХН и УФО крови оказывало выраженный эффект на гемореологию: нормализовывалась агрегация эритроцитов и тромбоцитов. При этом удельная вязкость крови также имела тенденцию к снижению, особенно при высоких скоростях сдвига.

Однако, эти изменения носили кратковременный характер. Наиболее устойчивый корригирующий эффект достигался после 2-3-х кратного проведения процедур. Однако, за счет улучшения реологических свойств крови происходило дополнительное поступление в кровь токсических веществ из очага воспаления или деструкции. В связи с этим, химио- и фотогемотерапию у больных с высокой степенью токсемии сочетали с активными методами детоксикации: гемосорбцией, гемодиафильтрацией и плазмаферезом.

Следует отметить, что проводимое лечение каждого больного было строго индивидуальным. Как показывает анализ историй болезни больных с ОПН, применение вышеуказанного комплексного детоксикационного и корригирующего гомеостаз лечения способствовал ускорению репаративных процессов в пораженных органах и тканях, сокращал сроки пребывания больных в стационаре и снизил летальность на 6,2% (с 18,2 до 12%) среди этой тяжелой группы больных.

Журнал Топ Медицина №4, 1998