BB MEDICAL - все для гемодиализа и лечения сепсиса

Современные проблемы
интенсивной терапии критических состояний

Интенсивное лечение больных, находящихся в крайне тяжелом, критическом состоянии, является достижением последних лет, однако уже накоплен значительный опыт, сформированы практические и научные концепции этого направления деятельности.

Несомненные и значительные успехи интенсивной терапии, особенно в кардиохирургии, кардиологии, общей и легочной хирургии, а также ее неудачи дают основание для размышлений и дополнительного осмысления накопленного опыта.

Что понимать под термином "критическое состояние", какой специалист должен лечить подобных больных и в каком стационаре? Ответы на эти вопросы не однозначны.

Критическое состояние можно определить как состояние, требующее интенсивной коррекции нарушенных функций или их протезирования, следовательно, крайне тяжелое. Очевидно, что так может быть расценено состояние не каждого пациента, поступающего в отделение реанимации.

Первое и важнейшее положение состоит в том, что проявления критического состояния, как правило, неспецифичны, т. е. сходные или однотипные нарушения отдельных функций или деятельности целых систем организма (синдромы) возникают и развиваются под воздействием различных этиологических моментов. Например, у больных с септическим шоком или различными формами перитонита, при тяжелом кардиогенном шоке, после массивной кровопотери, особенно после интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии, наконец, как следствие постгипоксических состояний и др. Конкретным выражением синдромов при критических состояниях чаще бывают различные варианты так называемой полиорганной недостаточности (одновременное поражение функции нескольких систем организма). Это может быть синдром дыхательных расстройств взрослых (острая дыхательная недостаточность), коматозные состояния, синдромы расстройств водно-электролитного и кислотно-основного баланса (гипер- или гипоосмоляльные состояния, ацидоз), синдромы расстройств свертывания крови, различные варианты острой почечной недостаточности и др.

Очевидно также, что лечить такого больного должен и может врач, хорошо разбирающийся в названных синдромах, т. е. реаниматолог.

Вторым условием успешного лечения подобных больных является методическая состоятельность врача. Если врач не умеет интубировать трахею, не может наложить трахеостому ( и, конечно, ухаживать за нею), не владеет методами катетеризации магистральных вен, а в ряде случаев и артерий, не способен правильно интерпретировать лабораторные и мониторные данные, он ничем не сможет помочь больному, находящемуся в критическом состоянии. Таким образом, возникает множество условий, предопределяющих успех деятельности врача-реаниматолога.

Реаниматология и интенсивная терапия - не только молодое направление медицины, но и весьма своеобразный род врачебной деятельности. За последние годы сформировался тип врача-практика и научного работника, которых отличает не только принадлежность к новой специальности (реаниматолог), но и особые подходы к объекту лечения и исследования - больному.

Сформировался и особый образ медицинского мышления, свойственный только реаниматологу и врачу-интенсивисту. В этой связи важно подчеркнуть несколько принципиальных моментов, касающихся деятельности врача-реаниматолога:

1. Как известно, для обычного врача допустима тактика выжидания (обоснованного невмешательства) при активном наблюдении, которая оправдывается необходимостью диагностических уточнений. В практике же реаниматолога подобная тактика принципиально порочна и чаще всего губительна, ибо концептуальной основой его деятельности является немедленная коррекция нарушенных функций больного, а иногда и протезирования их.

2. У реаниматолога, как правило, нет времени на уточняющие размышления, он должен принимать решение немедленно, т. е. в большинстве случаев обязан действовать по определенной схеме.Он не должен, например, начинать лечение критического больного с уточнения причины комы и дифференцировать различные коматозные состояния у больного с признаками апноэ, а должен все силы и внимание направить прежде всего на обеспечение оксигенации, организуя искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Все необходимые диагностические действия реаниматолог может и должен выполнять только после того, как обеспечена жизнедеятельность организма.

3. Главным образом поэтому в реаниматологии и интенсивной терапии нозологический принцип осмысления сущности патологии конкретного больного недостаточен - необходим синдромный подход. Но при этом этиологический фактор состояния (не болезни!) отодвигается на второй план и первенствующим для врача становится комплекс синдромов, предопределяющих необходимость немедленного корригирующего вмешательства. Для принятия решения реаниматологу мало что дает, например, диагноз "инфаркт миокарда", важнее знать, есть ли синдром малого выброса, дыхательная недостаточность вследствие отека легких, гиперкоагуляционный синдром. Аналогично этому едва ли важен дифференциальный диагноз между язвенной болезнью желудка и раковым процессом у больного с гиповолемическим шоком, вызванным кровотечением.

4. Как правило, у врача-реаниматолога нет альтернативы при выборе лечебных мер, и успех обеспечит только единственно правильный метод лечения. Гиповолемию можно лечить только инфузией жидкостных средств, а гипоксическую гипоксию - с помощью кислорода и ИВЛ. И если при неверно выбранном методе и неправильной последовательности лечебных действий больной все же выживает - это заслуга его организма, а не врача.

5. Правильное понимание состояния реанимационного больного возможно лишь при разносторонней и исчерпывающей информации об основных функциях и органах, т. е. необходим максимум цифровой и фактической информации. В то же время большой объем информации нередко вносит противоречия в возможную интерпретацию происходящего. Опыт реаниматолога позволяет разобраться в возникших противоречиях. В оценке состояния такого больного следует опираться не только на клинические признаки, но и использовать весь информативный комплекс. Тахикардия, например, может отсутствовать при гиповолемическом синдроме, а тяжелая по своим разрушающим последствиям гипоксия может протекать без привычного для клинициста цианоза - его отсутствие у больного еще не означает благополучия в сфере баланса кислорода.

Теперь более подробно о синдромах критических состояний. Мы уже подчеркивали, что в основу современной "синдромологии" положено представление о неспецифичности синдрома как клинического явления, т. е. представление о том, что один и тот же комплекс патологических проявлений (синдром) может быть следствием различных по этиологии состояний - травмы, кровопотери, сепсиса, острой почечной недостаточности и др.

Давно известно, например, о состоянии острой почечной недостаточности, возникающем как последствие почечной гипоперфузии различного происхождения, однако патогенетическое его обоснование и, следователь но, понятие "синдром острой почечной недостаточнос ти" появились значительно позже.

Пожалуй, первое такое патогенетическое обоснование относится к синдрому дыхательных расстройств взрослых, который был описан в 1967 г. D. Ashbaugh и соавт. Использовав данные, полученные при наблюдении за 12 больными в критических состояниях, авторы исследовали и описали клиническую картину, называемую теперь синдромом дыхательных расстройств взрослых (СДРВ). В указанной работе особо подчеркнута зависимость СДРВ от различных предшествующих повреждающих моментов - шока, кровопотери, избыточной инфузионной терапии и др. Однако еще до опубликования этой работы было известно явление, носящее название "шоковое легкое", "болезнь гиалиновых мембран взрослых", или "легкие Дананга".

Примерно также обстояло дело с синдромом внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром), который в общей форме описан A. Robb в 1963 г., но отдельные элементы в литературе упоминаются несколькими годами раньше. Так, в 1956 г. L. Gelin описал агрегацию эритроцитов и так называемое сладжирование, выявленное при прямом изучении конъюнктивы у людей, переживших тяжелую травму. Лишь в 70-е годы на основе появившейся информации об инициации коагуляционного процесса, роли при этом факторов внешнего и внутреннего механизмов свертывания, изменения тромбоцитов, учения об антитромбине III и др. возникло целостное учение о ДВС-синдроме как неспецифическом состоянии, требующем интенсивного лечения и в ряде случаев реанимационного вмешательства.

Интересна также история развития учения о коматозном состоянии как неспецифическом синдроме. Еще в 60-е годы кома являлась почти исключительно прерогативой невропатологов, но уже в следующем десятилетии представление о коме вышло за рамки неврологии. Это состояние стало рассматриваться как следствие самых различных по характеру этиологических моментов (клинической смерти, травмы черепа и мозга, кровопотери, диабета, печеночной недостаточности и др.), т. е. кома была признана состоянием неспецифическим.

Таким образом, состояние "критического" больного характеризуется комплексом патологических синдромов. Однако при развитии указанного состояния дело, как правило, не ограничивается возникновением изолированного синдрома - у больного обычно выявляются признаки несостоятельности не одного, а нескольких органов и систем. В литературе и медицинской практике несколько лет назад появилось понятие "полиорганная недостаточность". Сущность патологии больного в критическом состоянии заключается не столько в поражении конкретного органа, сколько в расстройствах функций физиологических систем. Например, система транспорта кислорода может нарушаться не только в результате поражения легких, но и вследствие недостаточности кровообращения или патологических изменений метаболизма. При острой печеночной недостаточности в результате поражения печени возникает не только глубокое расстройство метаболических функций, но и нарушение нервной деятельности.

Очевидно, что критические состояния характеризуются как полиорганной недостаточностью, так и системной патологией. В настоящее время излечение подобных больных становится возможным только при условии получения всеобъемлющих данных о состоянии организма и правильной их интерпретации. Нельзя забывать и о соблюдении прочих условий - достаточной квалификации врача, высокой оперативности его мышления, технической и лекарственной оснащенности и, конечно, честном и сострадательном отношении персонала к больному, неусыпном внимании к нему.

Последний вопрос, который хотелось бы обсудить в настоящей статье, - это информация о состоянии больного. Едва ли можно говорить о качестве диагностики состояния и его оценки и тем более о качестве лечения или хотя бы о достижении первичных лечебных целей, если информация скудна, недостаточна и необъективна. Именно по этой причине наша кафедра уже 30 лет разрабатывает адекватные нашим клиническим требованиям методы получения информации о состоянии больного. На их основе закончены и защищены десятки докторских и кандидатских диссертаций. Не имея возможности остановиться на всей массе методов оценки состояния "критического" больного, упомянем лишь о наших ключевых исследовательских направлениях. Это методы так называемого гемодинамического мониторирования, позволяющие получать с использованием катетера Swan-Ganz в реальном времени данные о сердечном выбросе, периферическом и легочном сосудистом сопротивлении, давлении заклинивания легочной артерии (и, следовательно, судить о левопредсердном давлении) и ряд других данных. Метод с успехом и пользой применяется в кардиологическом блоке ЦКБ и некоторых других отделениях Медицинского центра Управления делами Президента РФ.

Другое направление, более сложное и пока еще не нашедшее (кроме кафедры) практического применения, основанное на информации о гемодинамике, предусматривает получение оценочных данных о метаболизме больного, реальной доставке кислорода тканям, его использовании в тканях и органах и таким образом позволяет судить о степени удовлетворения потребностей организма в кислороде. Мы называем его методом метаболического мониторинга и надеемся на внедрение его в практику соответствующих подразделений стационаров Медицинского центра в будущем (конечно, при условии созревания мышления врачей и постижения ими всех "премудростей" кислородного баланса).

Наиболее перспективным направлением развития идеи метаболического мониторинга является, на наш взгляд, создание математической вероятностной модели с использованием многомерного анализа. Компьютерная обработка данных позволит в режиме реального времени контролировать звенья транспорта кислорода, его утилизацию и уровень метаболических запросов организма. Все это требует значительных материальных и интеллектуальных вложений, но разрешение проблемы метаболического мониторирования позволит улучшить качество лечения, сделать его более экономичным и снизить летальность у наиболее тяжелой категории больных.

Итак, успешное лечение больных в критическом состоянии возможно лишь при соблюдении трех основных (и бесчисленного множества второстепенных) условий:

  1. высокой квалификации врача,
  2. технической и лекарственной вооруженности,
  3. исчерпывающей информации о состоянии больного.
Нельзя вылечить больного, если не понимаешь, что с ним происходит, невозможно помочь больному, когда нечем его лечить, и, наконец, нельзя вылечить больного, когда лечишь его наугад.

Г. А. Рябов, С. И. Дорохов, И. Н. Пасечник,
Ю. М. Азизов, В. В. Кулабухов